E-ﾒｰﾙ予約|恵聖会ｸﾘﾆｯｸ(恵聖美容外科ｸﾘﾆｯｸ)

E-ﾒｰﾙ予約

◆E-ﾒｰﾙ予約(ご新規の患者様専用)
ご新規の患者様専用の予約ﾌｫｰﾑです｡
再診の患者様は､症状疾患によって治療内容が異なるため､ﾒｰﾙでのご予約はお受けできかねます｡
大変お手数ではございますが､再診の方はお電話でのご予約をお願い致します｡

【京橋院】

06-6242-5620
【心斎橋院】

06-6252-5650

◆ご新規の方
ご希望の日時と医院(京橋院､心斎橋院)を選択の上､送信ﾎﾞﾀﾝを押してください｡
24時間以内に当院からのお返事がない場合､何らかの不具合が考えられますので(拒否設定など)､大変お手数ではございますが､お電話にてご連絡ください｡
当院のｽｹｼﾞｭｰﾙによっては､ご希望に沿えない場合もございますので､あらかじめご了承ください｡

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●氏名 (必須)

●ﾌﾘｶﾞﾅ (必須)

●連絡先1 (必須)

自宅･携帯など､日中にご連絡可能な番号を記入ください｡
●連絡先2

●ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ (必須)

携帯電話のｱﾄﾞﾚｽを記入される場合は､｢keisei-cs.com｣のﾄﾞﾒｲﾝ指定の解除をお願いします｡
●住所 (必須)

●年齢 (必須)
歳
※未成年の方へ
当日の施術をご希望の場合､親権者の方の同伴又は直筆の同意書が必要となります｡
同伴が可能
同意書を持参
※同意書はPCｻｲﾄﾄｯﾌﾟﾍﾟｰｼﾞ【未成年の方へ】よりﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞが可能です｡
●ご希望の日時
第1希望 (必須)
月日時
第2希望
月日時
第3希望
月日時
●ご希望の医院 (必須)
院
●当日施術･治療を希望されますか?
希望する
希望しない
※内容によっては当日の施術･治療が行えない場合もございます
●診療内容※複数選択可
◆ﾌｪｲｽ
二重(埋没法)
二重(切開法)
ﾌﾟﾁ整形/鼻(ﾋｱﾙﾛﾝ酸注入)
ﾌﾟﾁ整形/ｱｺﾞ(ﾋｱﾙﾛﾝ酸注入)
若返り
ﾎｸﾛ
ｲﾎﾞ
ﾋﾟｱｽ(耳たぶのみ)
脂肪注入
鼻(ﾌﾟﾛﾃｰｾﾞ)
鼻(その他)
ｱｺﾞ(ﾌﾟﾛﾃｰｾﾞ)
しわ(ﾋｱﾙﾛﾝ酸)
しわ(ﾎﾞﾄｯｸｽ注入)
しわ(PRP注入療法)
◆ﾎﾞﾃﾞｨ
豊胸(ﾊﾞｯｸ)
豊胸(脂肪注入)
ﾌﾟﾁ豊胸(Sub-Q)
陥没乳頭
乳頭縮小
ﾊﾞｽﾄ(その他)
脂肪吸引
ﾒﾃﾞｨｶﾙﾀﾞｲｴｯﾄ(ﾒｿｾﾗﾋﾟｰ)
ﾒﾃﾞｨｶﾙﾀﾞｲｴｯﾄ(ｶｰﾎﾞﾒｯﾄ)
ﾒﾃﾞｨｶﾙﾀﾞｲｴｯﾄ(ｴﾝﾀﾞﾓﾛｼﾞｰ)
小陰唇縮小
わきが･多汗症(手術)
わきが･多汗症(ﾎﾞﾄｯｸｽ注射)
包茎
◆ｽｷﾝ
しみ
そばかす
ﾆｷﾋﾞ跡(赤み･色素沈着)
ﾆｷﾋﾞ跡(ｸﾚｰﾀｰ)
ﾆｷﾋﾞ
毛穴の黒ずみ
毛穴の開き
くすみ
ｱﾄﾋﾟｰ
ｻｰﾏｸｰﾙ(京橋院のみ)
ﾌｫﾄﾌｪｲｼｬﾙ
ｸﾘｽﾀﾙﾋﾟｰﾘﾝｸﾞ･ﾀﾞｲﾔﾓﾝﾄﾞﾋﾟｰﾘﾝｸﾞ
ﾌｫﾄRF(心斎橋院のみ)
ｶｰﾎﾞﾝﾋﾟｰﾘﾝｸﾞ(心斎橋院のみ)
◆ﾚｰｻﾞｰ脱毛
※現在の肌状態
･日焼けを
している
していない
･ｱﾄﾋﾟｰ疾患が
ある
ない
･肌の色が
黒い
正常
※部位の選択
ﾜｷ
ﾋﾞｷﾆ
ひじ下
ひざ下
太もも
その他の部位
(その他の部位は下記に入力ください)
●治療内容

●備考欄
詳しい症状や上記以外のご希望の治療方法などをご記入ください｡

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電話･ﾒｰﾙでのお問い合わせ･診療時間
【ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ】

0120-14-5620
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ受付時間
AM10:00～PM7:00
【京橋院】

06-6242-5620

a@keisei-cs.com
【心斎橋院】